שאלון מיון צרכים לעובד בשטח - זירת אירוע/מרכז משפחות
 
הרכב משפחתי:
האם הינך נזקק/ת לטיפול רפואי?
באיזו מידה נפגע ביתך: (חובה) שדה חובה
האם יש לך לאן להתפנות באופן עצמאי:
האם יש צרכים קונקרטיים חסרים כרגע:
כיצד אתה חווה את האירוע מבחינה רגשית:
האם יש מצב רפואי נפשי או אירוע קודם שחשוב שנדע עליו:
הערכה וסיכום כללי של השאלון: