טופס זה מיועד לבדיקת מרכיבי ביטחון במוסדות חינוך וגני ילדים: גדר, שער, אינטרקום, לחצן מצוקה, התרשמות כללית, ליקויים והמלצות.
 
חלק א - פרטי המוסד:
סוג מוסד: (חובה) שדה חובה
 
חלק ב - גדר היקפית:
האם קיימת גדר היקפית סביב כל שטח המוסד? (חובה) שדה חובה
גובה הגדר נראה תקין? (חובה) שדה חובה
מצב הגדר: (חובה) שדה חובה
האם קיימות פרצות, פתחים או אזורים לא מוגנים בגדר? (חובה) שדה חובה
 
חלק ג - שער כניסה:
האם קיים שער כניסה ראשי מבוקר? (חובה) שדה חובה
האם השער נסגר וננעל באופן תקין? (חובה) שדה חובה
האם קיימת שליטה על פתיחת השער? (חובה) שדה חובה
מצב השער: (חובה) שדה חובה
 
חלק ד – אינטרקום / זיהוי מבקרים:
האם קיים אינטרקום בכניסה?
האם האינטרקום פועל באופן תקין?
האם קיימת אפשרות לזיהוי מבקרים לפני פתיחת השער?
 
חלק ה – לחצן מצוקה:
האם קיים לחצן מצוקה במוסד?
אמצעי כיבוי אש:
בדיקת בטיחות בחצר המוסד:
 
חלק ו – התרשמות כללית:
רמת התחזוקה הכללית של מרכיבי הביטחון: (חובה) שדה חובה
רמת הביטחון הכללית במוסד: (חובה) שדה חובה
האם נדרש טיפול מיידי באחד ממרכיבי הביטחון? (חובה) שדה חובה